Atua como referência técnica na estruturação, análise e manutenção de pacotes assistenciais e regras de negócio, conciliando critérios clínicos, operacionais, contratuais e regulatórios. Apoia decisões que promovem qualidade, segurança, eficiência e sustentabilidade, articulando equipes multidisciplinares e orientando a aplicação consistente das diretrizes assistenciais.
- Mapear e analisar pacotes assistenciais, jornadas de cuidado e regras de negócio, identificando necessidades de atualização, inconsistências, riscos e oportunidades de simplificação.
- Definir e documentar critérios de elegibilidade, cobertura, autorização, utilização e remuneração, observando contratos, protocolos clínicos, normas regulatórias e políticas institucionais.
- Avaliar propostas de novos pacotes ou alterações, considerando evidências clínicas, impacto assistencial, viabilidade operacional, custos e sustentabilidade financeira.
- Articular-se com áreas assistenciais, auditoria, faturamento, tecnologia, produtos e relacionamento para traduzir necessidades em requisitos claros, viáveis e rastreáveis.
- Apoiar a parametrização e a implantação de regras em sistemas, validando cenários, dados, integrações e resultados antes da entrada em produção.
- Investigar divergências, glosas, erros de autorização e desvios de aplicação, propondo ajustes corretivos e preventivos e acompanhando sua efetividade.
- Monitorar indicadores de utilização, custo, qualidade e conformidade dos pacotes, elaborar análises e recomendações e apresentar resultados às partes interessadas.
- Elaborar e manter documentos, fluxos, matrizes e orientações operacionais; esclarecer dúvidas, disseminar conhecimento e apoiar treinamentos das equipes envolvidas.
- Contribuir para auditorias e avaliações de conformidade, mantendo registros das decisões e justificativas e recomendando melhorias contínuas nos processos e controles.
